看到一份当事人的笔录里写着这样一句话：“我就是想，能报一点是一点。”这句话，在很多个人涉嫌医保诈骗的案件里，都似曾相识。它背后代表的，往往不是精心的犯罪预谋，而是一种对规则的模糊认知，甚至是一种普遍的误解。但恰恰是这种“贪小便宜”的心理，与刑法上“以非法占有为目的”的诈骗故意之间，存在着一道需要仔细辨析的鸿沟。
很多家属一听到涉案金额达到了立案标准，就觉得天要塌了，认为刑事追诉已成定局。这其实是一个常见的误区。辩护工作的起点，往往在案件进入刑事诉讼程序之初，甚至之前，就要开始了。
首先，要核实数额本身。医保诈骗的入罪门槛，各地略有不同，但普遍不高，通常在几千元左右。然而，数额刚刚踩线，绝不意味着必须启动刑事程序。刑法有一个重要的原则：情节显著轻微、危害不大的，不认为是犯罪。对于那种刚刚达到立案标准，又没有其他恶劣情节的行为，比如初犯、偶犯、涉案金额极小，完全可以通过医保部门的行政处罚来处理，而没有必要动用刑罚。
为什么有些刚过线的案子也被追诉了呢？关键在于“情节”。司法实践中，会综合考虑是否利用职务便利、是否多次作案、是否有预谋性等因素。因此，在审查起诉阶段，辩护的一个重要方向就是审视这些所谓的“从严情节”是否确实成立，是否被不当放大。如果数额刚达标且情节轻微，积极争取不起诉或建议撤案，是完全有可能的。
诈骗罪，要求行为人主观上必须“以非法占有为目的”。在个人医保诈骗案里，主观故意的认定常常是决定罪与非罪的关键。
司法机关通常会通过客观行为来推定你是否“明知”。比如，你拿到了第三方（如交通事故责任方）的全额赔偿，却隐瞒这个事实再去医保报销；或者医疗费的原始票据已经交给别人，你又想办法弄来票据去报销。一旦这些事实成立，推定你“明知”的力度会很强。
但是，推定并非不可推翻。辩护的空间，就在于能否提出合理解释。当事人是不是真的不知道第三方已经赔付？是不是因为文化水平有限、年纪大了，对复杂的医保报销规则产生了误解？我经手过一个案例，当事人将门诊发票伪造成住院发票去报销，客观上的确有欺骗行为。但检察院最终作出了不起诉决定，核心理由就是认定他缺乏诈骗的主观故意。他的心态就是“能报一点是一点”，属于贪小便宜的行政违规，而非刑法意义上的非法占有。这种主观心态的精准辨析，往往是案件走向的转折点。
医保领域的一些行为，本身就在行政合规与刑事违法的灰色地带。比如代开药，医保政策允许因行动不便等原因委托他人代开，核心是需在授权范围内、按医嘱、不牟利。一旦发展为超量开药、倒卖牟利，性质就变了。
这里有一个根本性的区分，决定了行为是犯罪还是违规：是否存在“真实诊疗”。如果当事人确实有病，确实需要用药，仅仅因为程序上出了瑕疵——比如用了家人的医保卡，或者报销时没说明某些情况——这通常属于违反医保管理规定的行政问题。它与凭空捏造疾病、虚构诊疗的“虚假诊疗”有本质区别。在辩护中，坚决主张存在真实诊疗需求，是切割行政责任与刑事责任的有效路径。
到了这个阶段，如果案件事实比较清楚，辩护的重点就转向了量刑，而数额的认定直接关系到量刑的轻重。
首先，刑法看的是医保基金的“实际损失”。这意味着，医保还没支付的钱不能算；你行为中合法合规的部分对应的钱，应该扣除；计算方式不合理、重复计算的钱，也要排除。
其次，这类案件非常依赖审计报告或医保部门的数据来认定数额。但这些证据有时会出问题：采用抽样估算而非精确统计、计算方式不符合法律规定、把所有违规金额不加区分地都算作诈骗金额。作为辩护律师，必须对审计报告进行实质性审查，敢于质疑，必要时申请重新鉴定。我曾处理过一个外地代开药案件，通过逐笔核对处方和记录，成功将委托人授权范围内的正常费用从指控金额中剥离，最终认定的犯罪数额比最初指控降低了相当大比例。
最后，对于家属而言，需要了解退赃退赔的时机非常重要。在医保局调查阶段就积极退赔，有可能阻止案件移送公安机关；在侦查或审查起诉阶段退赔，对争取取保候审或不起诉有直接帮助。这是一个非常关键的时间窗口。
刑事案件，尤其是医保诈骗这类往往始于行政调查的案件，最怕的就是在不了解规则的情况下错过关键节点。程序一旦启动，每一步都有时间成本。如果你或家人正面临类似问题，感到困惑不知从何下手，我可以帮你先分析一下情况，厘清当前最紧迫的事情是什么。
叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年以来，专注刑事辩护领域，带领团队办理刑事案件超2000件，成功帮助上千名当事人争取到取保候审、不起诉、缓刑及罪轻判决。在诈骗罪、非法经营罪、开设赌场罪及卖淫类犯罪，销假类犯罪，性侵类犯罪，毒品犯罪等各类刑事案件有极其丰富的办案经验。团队承诺专业服务、追求有效辩护，在杭州有良好的口碑。
