不少当事人在面临医保部门调查时都会有这样的疑问：骗保行为是不是一定构成犯罪？事实上，这个问题在实务中非常关键。因为在执法和司法实践中，医保骗保的行政违法与医保诈骗的刑事犯罪，虽然文字上看起来相似，但在法律性质和处理结果上却是两个完全不同的层次。
前不久，国家医保局出台的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》让这一问题有了更明确的界限。这对很多医疗机构及参保人员来说，意义非常重大。
我在办案时发现，执法机关最容易混淆的一个判断点，就是：行为是否发生在真实的医疗活动中。
如果定点医疗机构确实提供了治疗服务，参保人也真实就医购药，只是在过程中出现了过度收费、分解处方、虚增费用等问题，那通常属于医保骗保的行政违法行为。这类行为虽然要承担行政处罚，但一般不会上升到刑事层面，可以通过追回基金、暂停结算、解除协议等方式处理。
但如果行为人根本没有发生真实的就医或医疗服务——比如组织人员虚假住院、空刷医保卡、倒卖医保药品，这类行为已经具备整体欺骗性，就很可能被认定为医保诈骗。后者一旦数额较大，就可能构成诈骗罪，需要承担刑事责任。
从刑法角度看，是否构成诈骗罪，核心在于主观目的。诈骗罪要求行为人具有非法占有他人财物的故意，也就是说，骗到了钱或基金后，不打算归还，还刻意逃避监管。
而多数骗保的行政违法行为中，当事人虽然违规占用了医保基金，但并没有刻意躲避监管或拒绝返还，比如在被查后愿意配合调查、主动退回违规金额，这种情形通常不属于“非法占有”。
我常对当事人说，判断有没有“非法占有”的目的，可以看两点：一是是否逃避监管；二是是否掩盖资金流向。只要出现这两种情况，性质就已经从行政违法滑向刑事犯罪。
医保骗保行为通常发生在医保体系内部——参保人、定点医药机构等，他们虽然违规，但仍是在医保监管规则之内。而医保诈骗往往是组织化、关联性更强的行为，有些团伙专门组织人员空刷医保卡、伪造病历、买卖药品、骗取生育津贴。这类行为突破了医保监管机制，破坏了基金管理秩序，因此会直接移交公安机关处理。
这也是为什么同样涉及骗保，最后结果一个是行政处罚，另一个却是刑事追责的原因。
行政违法行为通常可以通过医保部门追回基金、约谈整改、行政处罚等方式解决，即使不服处罚，还可以通过行政复议和诉讼途径继续救济；而刑事案件一旦立案，性质就完全不同——涉案资金往往已经隐匿或转移，必须依靠刑事侦查和追赃手段解决。
这就是为什么当事人第一次被调查时，一定要慎重应对。方向一旦判断错误，从行政案件变成刑事案件，代价就会非常高。
从被医保局约谈到案件移交公安机关之间，往往存在一个不长的窗口期。是否能把握住这个阶段，往往决定案件能否止于行政处理。
刑事案件最怕的是误判性质，在不了解规则的情况下乱解释、乱应对。如果你现在已经被医保部门调查，或者接到医院暂停医保结算的通知，可以先把情况详细说明，让专业律师帮你判断当前行为的性质。很多当事人第一次来咨询，只是为了弄清楚自己到底“是行政违法，还是刑事风险”，这一步非常重要。
骗保与诈骗的文字差不多，但法律后果天差地别。一个可能只是行政处罚、退回资金；另一个却是要面对刑事追责。只有准确判断行为性质，才能在第一时间采取正确的应对方式。
在医保领域，合规不只是备案文件的要求，更是每一步操作的底线。了解清楚规则，往往就是保护自己的最好方式。
叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年以来，专注刑事辩护领域，带领团队办理刑事案件超2000件，成功帮助上千名当事人争取到取保候审、不起诉、缓刑及罪轻判决。在诈骗罪、非法经营罪、开设赌场罪及卖淫类犯罪、销假类犯罪、性侵类犯罪、毒品犯罪等各类刑事案件有极其丰富的办案经验。团队承诺专业服务、追求有效辩护，在杭州有良好的口碑。
