我关注到外省某市一个医保诈骗案件的争议焦点，这个案子已经经历了两次退捕，如今又重新回到起点。当事人只是医院的投资者，并未实际参与日常管理。他在卷宗里的笔录反复强调自己对医保申报的具体流程并不知情，甚至不清楚哪些行为被认定为违规。我之所以对这个案子特别留意，是因为它暴露了一个行业性的难题：医保领域的违规行为，到底在什么情况下才构成诈骗罪？
这个案子的第一个核心问题，是当事人作为投资人，其角色定位与刑事责任的关系。很多人会想当然地认为，只要投了钱、成了老板，就应当对医院的各项行为负责。但从刑法角度看，认定共同犯罪需要行为人之间有共同的犯罪故意和犯罪行为。如果一个人只是出资，既没有参与虚假诊疗方案的制定，也没有授意或纵容医保申报的违规操作，那么他和实际操盘的医护人员之间，缺乏主观上的联系。
我见过不少类似的案件，投资人往往陷入一个误区：以为“不知情”就可以免责。但司法机关在审核这类问题时，看的不是他说了什么，而是他有没有尽到基本的监督和管理义务。如果投资人对医院的运营模式完全撒手不管，任由下面的人用违规方式骗取医保基金，即便他没有直接参与，也可能因为放任不管、疏于监管而承担法律责任。所以，对于当事人而言，证明“不知情”只是第一步，还需要在客观上清晰划分自己与医院违法行为之间的界限。
这就牵扯出另一个关键点：他有没有证据能够证明，自己与医院的具体违规行为无关。比如，医院的财务记录、人事任命、日常经营会议纪要等材料，能否反映出当事人的参与程度？这些细节，往往决定了案件走向的开关。
前段时间，我和一位在医保局工作的朋友吃饭，聊起这个话题。他常年带队做医保检查，对医院的各种违规行为如数家珍。但他也坦承，自己只负责把违规线索移交给公安机关，至于公安机关后续是按诈骗罪处理，还是走其他程序，他一概不知。他本人坚持认为，很多被查出的行为虽然违规，但因为诊疗行为本身是真实的——病人确实去看了病、确实接受了治疗——只是医生在申报时选择了更“划算”的医保目录项目，或者把医保不能报销的药品换成了能报销的。这种“真实性”的存在，让他觉得这些行为不构成诈骗。
但现实是，一旦案件到了公安手里，往往被当作诈骗罪来办。这里面的根源在于，司法机关的主要职能是判断行为是否符合诈骗罪的构成要件，而不是区分医疗行业内部的“违规操作”和“实质性欺骗”。换句话说，法官、检察官不一定是医保领域的专家，他们更擅长从“虚构事实、隐瞒真相”的角度去审视：病人有没有去过医院、开没开过药、存不存在“虚假就医”或者“空刷医保卡”的情况。如果存在，认定诈骗似乎水到渠成。但如果病人确实去了，治疗也确实做了，只是医保申报的环节存在瑕疵，那么这种“违规”和“诈骗”之间的界限就变得模糊起来。
从我做刑事辩护的经验来看，这个问题几乎出现在每一起被我接触过的医保案件中。往往，一个医院有三成的诊疗行为是规范的，剩下七成存在挂床、串换药品、超量用药等违规问题。司法机关看到这些，很容易一刀切地认定为犯罪。但仔细推敲就会发现，很多违规行为本身并不具备诈骗罪的核心特征——即“非法占有医保基金的主观故意”。
回到这个案子本身，我认为基于目前的证据，很难证明当事人存在犯罪故意。即便案件最终被移送法院审判，我也打算围绕“违规不等于诈骗”这一核心理念，进行无罪辩护。我没办法在不了解具体细节的情况下给你一个准确判断，但从办案经验来看，这类案件中最值得关注的地方，不是医院做了什么，而是司法机关能否在“违规”和“诈骗”之间画出清晰的线。
刑事案件最怕的不是案情复杂，而是在不了解规则的情况下走错了第一步。如果你或者身边的人正面临类似情况，可以先把自己的角色定位和涉案细节理一理，然后把情况告诉我，我帮你看看，当前最重要的是什么。
叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年以来，专注刑事辩护领域，带领团队办理刑事案件超2000件，成功帮助上千名当事人争取到取保候审、不起诉、缓刑及罪轻判决。在诈骗罪、非法经营罪、开设赌场罪及卖淫类犯罪，销假类犯罪，性侵类犯罪，毒品犯罪等各类刑事案件有极其丰富的办案经验。团队承诺专业服务、追求有效辩护，在杭州有良好的口碑。
