“我只是按领导指示做事”“我只是个开药的，不懂法律”“大家都这么干，我以为没事”……这些看似合理的借口，在医保骗保案件中往往不堪一击。2024年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，这份文件犹如一柄利剑，直指医保骗保犯罪链条上的每一个环节。今天，我们就来聊聊定点医药机构骗保的常见形式、为何普通员工也可能被追责，以及责任如何划分。
根据《指导意见》，定点医药机构的骗保行为主要有几种类型。虚构医药服务是最常见的一种，比如江西某村卫生室负责人肖某，收集23张亲友社保卡，虚开1313次门诊处方，骗取医保基金3.8万元，最终被判处有期徒刑十个月。分解住院、挂床住院也是常用伎俩，让病人本应一次住院完成的治疗分成多次，或者办理住院后病人根本不住院却照收费用。串换药品、诊疗项目则更为隐蔽，例如把保健品记录成医保报销药品，或将非报销项目“包装”成可报销项目。还有一种是为不法行为提供便利，比如药店明知参保人套现仍提供刷卡服务。这些行为看似是机构负责人的决策，但普通员工也可能牵涉其中。
《指导意见》明确规定，对组织、策划、实施骗保行为的人员，依照刑法第二百六十六条的规定以诈骗罪定罪处罚。这意味着，从院长到药房发药人员，只要参与了骗保，都可能面临刑事风险。医保基金是全体参保人的“救命钱”，不是任人宰割的“唐僧肉”。法律谚语说：“任何人不得因违法犯罪而获利”。对于侵犯公共利益的行为，法律必须全面打击，斩断整个犯罪链条。或许你只是按领导要求在虚假病历上签字，或许你只是照惯例进行分解住院操作，或许你明知处方有问题还是照常发药——这些看似“奉命行事”的行为，实际上都构成了骗保犯罪的实施环节。在湖北某人力资源公司骗保案中，主犯被判处有期徒刑十年，而从犯也被判处二至三年有期徒刑缓期执行，这清楚地表明：法律根据参与程度和角色认定责任，而非简单地只看职位高低。
家属最关心的问题是：涉案金额如何认定？会不会所有人都按总金额算？《指导意见》给出了明确答案：按照各人员在共同犯罪中的地位和作用分别认定犯罪数额。对于组织者、策划者，按照其组织、策划骗保的总金额认定；对于直接实施人员，按照其直接参与骗取的金额认定；对于提供辅助帮助的人员，按照其参与期间骗保的总金额认定，但可根据作用大小酌情从轻处罚。在实践中，法院会综合考虑参与程度（是主动策划还是被动执行）、职务职责（是利用职务便利主导犯罪还是普通岗位常规操作）、违法所得（是主要获利者还是仅领取正常工资）、作用大小（是关键环节执行者还是普通辅助角色）等因素。例如在江西乡村医生刘某骗保案中，刘某作为直接实施者骗保金额2万余元，最终被判有期徒刑十个月，这就是按其直接参与金额认定的。
如果你的家人因涉嫌医保骗保被调查或指控，以下几点或许有帮助。积极配合调查，但不盲目认罪，要了解被指控的具体行为和涉案金额，保留好相关证据。分清责任，提出合理辩解，如果不是组织者或策划者，应当明确提出自己在犯罪链条中的地位和作用。积极退赃退赔，争取从宽处理，《指导意见》明确规定退赃退赔、认罪认罚的可依法从宽。寻求专业律师帮助，医保骗保案件涉及法律、医学、医保政策等多方面知识，专业律师能帮你厘清思路，制定最佳辩护策略。如果不幸卷入此类案件，请不要慌张，更不要放弃希望。了解法律、尊重法律、善用法律，才能最大限度地维护合法权益。毕竟，法律的终极目的不是惩罚，而是引导人们重回正途。
叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年以来，专注刑事辩护领域，带领团队办理刑事案件超2000件，成功帮助上千名当事人争取到取保候审、不起诉、缓刑及罪轻判决。在诈骗罪、非法经营罪、开设赌场罪及卖淫类犯罪，销假类犯罪，性侵类犯罪，毒品犯罪等各类刑事案件有极其丰富的办案经验。团队承诺专业服务、追求有效辩护，在杭州有良好的口碑。
