一、前言
伴随DRG/DIP医疗制度改革的不断推进，近几年医保基金监管力度持续加大，欺诈骗取医疗保障基金（以下简称“医保诈骗”）的行为被列为重点打击对象。相应形态不断掩化，由最初的个人冒名就医、购药，逐步演化为定点医疗机构虚构服务或倒卖“回流药”、中介方提供虚构医保服务等链条化、职业化犯罪模式，在该情况下，允道刑事团队对医保诈骗的法律规定、司法解释及辩护思路做一期实务研究。
DRG，“疾病诊断相关分组”（Diagnosis-Related Groups），把病情相似、治疗方式相近、资源消耗差不多的病人分组，每组设定一个统一的医保支付价格。
DIP，按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet），基于大数据将疾病诊断与治疗方式打包，一包一个分值，医保根据总分值进行结算。
过往医保诈骗的识别高度依赖人工抽插、人工举报，效率低，而在DRG/DIP医疗制度改革中，大数据模型精准锁定线索，通过优化过度医疗识别医保诈骗。
二、医保诈骗的法律规定
现行刑法对于电信诈骗规定于刑法第五章侵犯财产罪的第266条诈骗罪中：
诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
单从法条表述来看，罪名规定较为简单。
从章节体例和表述看，诈骗罪保护的法益是公私财产权，并未对罪名进行详细的描述，与抢劫罪等财产类犯罪一样，其主观构成要件为“非法占有目的”。
诈骗罪的量刑分为三档，第一档3年以下，第二档3年以上10年以下，第三档10年以上，均附罚金刑。
小结：
第一档：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金。
第二档：数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金。
第三档：数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。
三、医保诈骗的司法解释规定
目前涉及到医保诈骗的司法解释主要为2024年最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，该意见是医保诈骗领域最核心的规范性文件，明确了定罪处罚、证据认定、政策把握等关键问题。此外，还需结合其他司法解释如贪污罪、虚开增值发票罪的相关规定。具体梳理，医保诈骗相关的司法解释构成体系如下：
①（2011年）最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》
②（2022年）最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》
③（2024年3月）最高人民法院、最高人民检察院、公安部《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》
④（2021年7月）最高人民法院、最高人民检察院关于常见犯罪的量刑指导意见（试行）
⑤（2021年）浙江省《关于常见犯罪的量刑指导意见(试行)实施细则》
（一）关于行为类型的司法解释
《最高人民法院、最高人民检察院、公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》
1.定点医疗机构及其工作人员构成诈骗罪的情形
根据《最高人民法院、最高人民检察院、公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第五条规定，定点医药机构以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：
（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）分解住院、挂床住院；
（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。
定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。
2.参保人员构成诈骗罪的情形
根据《最高人民法院、最高人民检察院、公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第六条规定，行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：
（1）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（2）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）重复享受医疗保障待遇；
（5）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；
（6）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，不属于前款第（2）项规定的冒名就医、购药。
（二）关于量刑的司法解释
《最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》
1.全国统一规定
第一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”“数额巨大”“数额特别巨大”。
2.浙江省标准
浙江省关于实施《＜关于常见犯罪的量刑指导意见（试行）＞实施细则》的通知
（十二）诈骗罪
1.构成诈骗罪的，可以根据下列不同情形在相应的幅度内确定量刑起点：
（1）达到数额较大起点的，可以在三个月拘役至六个月有期徒刑幅度内确定量刑起点。
（2）达到数额巨大起点或者有其他严重情节的，可以在三年至四年有期徒刑幅度内确定量刑起点。
（3）达到数额特别巨大起点或者有其他特别严重情节的，可以在十年至十二年有期徒刑幅度内确定量刑起点。依法应当判处无期徒刑的除外。
2.在量刑起点的基础上，可以根据诈骗数额等其他影响犯罪构成的犯罪事实增加刑罚量，确定基准刑：
（1）诈骗数额较大的，每增加六千元，增加二个月刑期；电信网络诈骗的，每增加二千元，增加二个月刑期；
（2）诈骗数额巨大的，每增加一万元，增加二个月刑期；
（3）其他可以增加刑罚量的情形。
3.诈骗既有既遂，又有未遂，以既遂确定基准刑的，可以综合考虑未遂行为的实行程度、造成损害的大小、未遂原因等情况，增加基准刑的30%以下；以未遂确定基准刑的，可以综合考虑既遂行为造成“损害的大小等情况，增加基准刑的40%以下。
4.有下列情形之一的，增加基准刑的20%以下：
（1）诈骗救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、移民、救济、医疗款物的；
（2）以赈灾募捐名义实施诈骗的；
（3）诈骗残疾人、老年人或者丧失劳动能力人的财物的；
（4）造成被害人自杀、精神失常或者其他严重后果的；
（5）惯犯或者流窜作案，危害严重的；
（6）挥霍诈骗所得财物，致使无法返还的；
（7）其他可以从重处罚的情形。
5.电信网络诈骗，有下列情形之一的，增加基准刑的30%以下：
（1）造成被害人或其近亲属自杀、死亡或者精神失常等严重后果的；
（2）冒充司法机关等国家机关工作人员实施诈骗的；
（3）组织、指挥电信网络诈骗犯罪团伙的；
（4）在境外实施电信网络诈骗的；
（5）曾因电信网络诈骗犯罪受过刑事处罚或者二年内曾因电信网络诈骗受过行政处罚的；
（6）诈骗残疾人、老年人、未成年人、在校学生、丧失劳动能力人的财物，或者诈骗重病患者及其亲属财物的；
（7）诈骗救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、移民、救济、医疗等款物的；
（8）以赈灾、募捐等社会公益、慈善名义实施诈骗的；
（9）利用电话追呼系统等技术手段严重干扰公安机关等部门工作的；
（10）利用“钓鱼网站”链接、“木马”程序链接、网络渗透等隐蔽技术手段实施诈骗的。
（11）其他可以从重处罚的情形。
6.有下列情形之一的，减少基准刑的50%以下：
（1）归案前自动将赃物归还被害人的；
（2）诈骗近亲属财物的；
（3）没有参与分赃或者获赃较少且不是主犯的；
（4）被害人谅解的；
（5）其他可以从轻处罚的情形。
《最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》
1.医保诈骗从严惩处的情形
三、依法惩处医保骗保犯罪
10.依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。 具有下列情形之一的，可以从重处罚： （1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的； （2）多次实施医保骗保犯罪或者骗取医疗保障基金数额巨大的； （3）造成医疗保障基金重大损失或者其他严重后果的； （4）其他可以从重处罚的情形。
2.医保诈骗从轻惩处的情形
12.对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任，应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节，依法决定。
对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚，其中，犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。
13.依法正确适用缓刑，要综合考虑犯罪情节、悔罪表现、再犯罪的危险以及宣告缓刑对所居住社区的影响，依法作出决定。对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，一般不适用缓刑。对宣告缓刑的犯罪分子，根据犯罪情况，可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。
（三）关于罪名定性的司法解释
最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》
第七条 明知他人实施诈骗犯罪，为其提供信用卡、手机卡、通讯工具、通讯传输通道、网络技术支持、费用结算等帮助的，以共同犯罪论处。
《最高人民法院、最高人民检察院《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》
7.医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。
8.以骗取医疗保障基金为目的，购买他人医疗保障凭证（社会保障卡等）并使用，同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的，以处罚较重的规定定罪处罚。
盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。
9.明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。
利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任，不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚。
四、轻罪辩护与无罪辩护思路
（一）关于无罪的思路
1.骗保医药项目的认定
通过数据建模、融合审查、类案监督的方式，实现从个案办理到类案监督的转变是现在查办医保诈骗案件的新趋势，例如检察机关探索并开发了“特种病药物”“异常人员就医”“空刷医保统筹基金账户”等数十种诈骗医保基金案件数字监督模型，但应当注意，监督模型只能提供证据线索，不能成为证据本身。
关于医疗机构，部分过度医疗项目可认定为违约，适用《医疗保障基金使用监督管理条例》等行政法规处理（如追回费用、解除协议、暂停结算），而非直接刑事追究。通过提交协议条款、行政处罚案例及医院整改方案，强调医疗机构长期运营贡献、疫情期间作用，从而主张非主观恶意骗保。
2.诈骗故意的认定
关于患者（参保者）的诈骗故意。首先，几乎不可能认定患者在参保时就具有骗取医保的故意，那么犯罪故意的认定就需要结合后续行为进行认定。其次，由于医疗行为具有专业性，不同患者之间存在个体差异，很难认定哪些药品属于恶意用药骗保。例如在肾病治疗通常需要长期服药，尽管医院设置了医疗方案，有“大处方”规定基本治疗用药方案，但不同病人对药物的反应和治疗效果不同，可能存在一些病患隐瞒病情或者故意夸大病情要求医生多开药，实际上却将药品留存出售，但也可能存在合理用药空间。最后，代买药品时，一些非本地病患往往会通过熟悉的本地病患代买药品，这在日常生活中也较为常见，如何区分正常代购与职业药贩，如何认定收取正常跑路费和邮寄费存在较大辩护空间。
（二）关于罪轻辩护思路
1.数额认定
如何区分诈骗与正常医疗行为。实践中，为了证明药品系虚报、虚开，一般会由专家评审委员会出具不合理费用评估报告，但该份专家评审意见只是对行为人用药情况进行说明，不合理用药是否一定等同于刑事上的诈骗存在疑问，即便患者开出的药品不合理，而且可以查证其将医保报销药进行出售，但是不能以事后的出售行为就直接推定其开药时就具有非法占有目的。实践中，行为人往往对医疗保险政策、医疗保险诈骗并不了解，特别是对于轻微的骗取医保待遇或者重复开药、将医保卡交给他人代购药品的行为缺乏违法性认识，在计算犯罪金额时，应当以有证据证明行为人明知自己的行为是骗取医保之后的部分，认定为犯罪金额。
关于诈骗金额的审查，重点应当围绕医疗处方是否合理、病历撰写是否有医护人员签字、发票材料是否齐备等进行审查，核心围绕相关证据材料与专家评审意见的范围、内容、结论是否一致进行展开。
关于退赃金额的审查，重点应当围绕在入职时间长短、涉案款项是否与本案存在关联性进行审查。
2.从犯辩护
角色可替代性。若行为人实施的“虚设医疗费用项目”、“物流寄药”、“单纯销售拉客”等行为，普通人员经简单指示即可完成，且无证据证明其明确掌握“上游核心信息”（如骗保团伙名单、参保人数据库、医保结算账户），可主张“角色具有高度可替代性，对犯罪链条的存续无关键影响，应认定为从犯”。
五、不起诉案例
（一）证据不足不起诉
1.钟某某诈骗不起诉案
办案机关及案号：浙江省景宁畲族自治县人民检察院景检公诉刑不诉〔2018〕6号
不起诉理由：经本院审查并退回补充侦查，本院仍然认为景宁县公安局认定的犯罪事实不清、证据不足。被不起诉人钟某某是否存在虚构外送病人的事实，根据景宁县景宁县人民医院相关人员的证言及相关书证，医院对于外送病人的出车情况无任何记录，在发放绩效工资时，也未对外送病人的出车情况进行审核；根据侦查机关所提供的被不起诉人驾驶的救护车高速卡扣记录，因预约出车时间与实际出车存在不一致，无法依据高速卡扣记录推测被不起诉人虚构外送病人的事实；被不起诉人钟某某对具体的未出车的事实已无法记清楚。综上，现有证据无法准确认定被不起诉人钟某某虚构外送病人的事实，不符合起诉条件。依照《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十五条第四款的规定，决定对钟某某不起诉。
（二）法定不起诉案例
2. 游某某诈骗不起诉案
办案机关及案号：江西省抚州市南丰县人民检察院丰检刑不诉（2020）1号
不起诉理由：本院认为，根据抚州市人民政府《抚州市基本医疗保险市场统筹实施办法》（抚府发（2010）32号第二十七条第三项）及2017年抚州市人民政府《抚州市基本医疗保险市场统筹实施办法》第十五条的规定，一类慢性病门诊费用视同住院费用均可以报销。因被不起诉人对该政策不了解，为多报销药费而以门诊发票虚构成住院发票到南丰县医保局报销医药费，存在法律认识错误，没有犯罪事实的发生，没有造成犯罪后果，因此被不起诉人游某某的行为不构成犯罪。依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十七条第一款的规定，决定对游某某不起诉。
（三）酌定不起诉案例
3.来某某诈骗不起诉案
办案机关及案号：浙江省杭州市上城区人民检察院上检公诉刑不诉（2017）12号
不起诉理由：本院认为：被不起诉人来某某以非法占有为目的，伙同他人采用虚构事实、隐瞒真相的手段，骗取公共财物，数额较大，其行为已触犯《中华人民共和国刑法》第二百六十六条，构成诈骗罪。鉴于被不起诉人来某某在共同犯罪中地位相对较低，情节相对较轻，系从犯，应适用《刑法》第二十七条；被不起诉人来某某认罪态度较好，在整个犯罪过程中实际个人获利较少，目前已退出本人医保卡名下全部赃款。综上，考虑到被不起诉人来某某的犯罪数额、法定、酌定量刑情节，且被不起诉人来某某系初犯、偶犯，回归社会基本没有危害性，本案犯罪情节轻微，社会危害不大，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十三条第二款之规定，决定对来某某不起诉。
4.陆某某、王某某等人诈骗不起诉案
办案机关及案号：浙江省杭州市江干区人民检察院江检公诉刑不诉（2019）1007号
不起诉理由：本院认为，陆某某实施了《中华人民共和国刑法》第二百六十六条规定的行为，但犯罪情节轻微：第一，陆某某系从犯，依法应当从轻、减轻或者免除处罚；第二，陆某某系初犯，主动归案以后认罪态度较好，系自首，已退出赃款；第三，陆某某系严重疾病患者。根据《中华人民共和国刑法》第三十七条的规定，不需要判处刑罚。依据《中华人民共和国刑事诉讼法》第一百七十七条第二款的规定，决定对陆某某不起诉。
六、结语
医保诈骗案件的辩护并非单一维度的法律适用，还需结合案件证据的特殊性（如医保系统数据、专家评审意见的关联性认定）、行为人的主观认知程度、退赃退赔情况等细节，构建全面的辩护体系。医保诈骗案件的处理需要综合权衡法律、医疗和社会等多方面因素，在准确认定犯罪行为的同时，确保法律适用的公正与合理，保障医保基金的安全和医疗行业的健康发展。