本文基于2026年最新司法实践与办案经验。
很多当事人和家属搞不明白，同样是用了医保卡，为什么有的只是罚款，有的却成了诈骗罪被刑事拘留。这里面的核心界限，在于是否具有非法占有目的，以及行为人有没有脱离医保体系的正常监管。通俗点说，医保基金监管条例里规定的那些违规行为，比如重复收费、超量开药、冒名就医，绝大多数情况下都属于行政违法，由医保部门处理；而只有那些以非法占有为目的，通过虚构事实、逃避监管来骗取医保基金，且行政手段已经无法有效规制的行为，才构成诈骗罪。作为专注杭州刑事辩护多年的律师，我们团队近期也办理过类似的医保案件，深知这里面的定性争议有多大。
首先要纠正一个普遍的误解：不是造成了医保基金损失，就一定是诈骗罪。《医疗保障基金使用监督管理条例》里明确列出了很多造成基金损失的情形，比如分解住院、串换药品、重复收费等，法律后果是责令退回、罚款、暂停服务等行政处罚。但如果办案机关仅凭这些行为样态和金额，就直接认定当事人构成诈骗罪，这就混淆了行政违法和刑事犯罪的界限。诈骗罪的成立，必须证明行为人以非法占有为目的，实施了虚构事实、隐瞒真相的行为。在医保领域，这个“非法占有目的”的具体表现，就是行为人有没有逃避医疗保障行政部门的监管和查处，使得医保基金损失无法通过行政手段追回。如果一家定点医药机构只是管理不规范，被查出违规后能积极配合、退回基金，那它就没有阻断行政救济途径，不存在“逃债”的意图，自然不构成诈骗罪。
这类案件的辩护，很多时候不是做无罪辩护，而是做“罪与非罪”、“此罪与彼罪”的精准切割。我们团队在分析这类案件时，第一步就是带大家把案涉行为对照《医疗保障基金使用监督管理条例》和《社会保险法》进行复盘。如果发现当事人的行为，比如只是偶尔用自己的卡给家里老人开了点药，这连条例里“骗取”医保基金的行政违法都算不上，更不可能构成诈骗。即便行为已经达到“骗取”的程度，我们也需要重点审查，当事人有没有刻意隐匿证据、拒接配合调查、转移涉案资金等逃避返还的行为。如果这些都没有，那么就不具有非法占有目的，案件本质仍是行政违法。关于辩护策略的展开，比如在什么阶段提出哪些意见最有效，不同类型的案件侧重点也不一样。
说到底，医保骗保的整治是为了守护大家的“救命钱”，不是为了把每一个违规的人都送进监狱。法律为行政违规和刑事犯罪设置了一道清晰的界限，办案应当严格遵守。如果因为对政策的理解偏差，将本该接受行政处罚的违规行为升格为刑事打击，这不仅伤了医药机构和参保人的心，长远看也无助于社保体系的健康发展。面对这类指控，别轻易放弃辩解的权利，时间紧迫，应尽早咨询专业律师。把行为的细节、资金的去向、与监管部门的互动等事实完整地呈现出来，真相会站在理性这一边。
总之，区分行政违法与诈骗罪的关键在于是否具有非法占有目的及是否逃避监管，切莫因误解放弃辩护权利。
先别慌，不要急着去求人“捞人”。先整理清楚他具体做了什么，是冒名就医、倒卖药品还是机构经营问题，然后把情况告诉专业刑事律师，让律师评估这到底更像行政违规还是涉嫌犯罪。
不一定。金额只是衡量社会危害性的一个方面。如果行为本质上属于行政违法，不具备“非法占有目的”和逃避监管的情节，那么即便金额再大，也不构成诈骗罪，只应承担行政责任。
非常关键。这不仅是认罪悔罪的表现，很多时候更是证明“不具有非法占有目的”的有力证据。主动退赔说明你没有逃避返还财产的意图，是阻断诈骗罪成立的重要辩点。
叶斌律师，刑事辩护律师，浙江允道律师事务所主任，创始合伙人，执业十八年以来，专注刑事辩护领域，带领团队办理刑事案件超2000件，成功帮助上千名当事人争取到取保候审、不起诉、缓刑及罪轻判决。在诈骗罪、非法经营罪、开设赌场罪及卖淫类犯罪，销假类犯罪，性侵类犯罪，毒品犯罪等各类刑事案件有极其丰富的办案经验。团队承诺专业服务、追求有效辩护，在杭州有良好的口碑。
